Seconda linea di trattamento: immunoterapia o chemioterapia?…

Seconda linea di trattamento: immunoterapia o chemioterapia?…

Salve Dr Buccheri.
Spero che il mio quesito sia di interesse generale:

Mia madre, adenocarcinoma diagnosticato a Novembre 2016, IV stadio con metastasi ossee e linfonodali, trattata a Livorno da gennaio 2017 con carboplatino e pemetrexed, effettuata dopo secondo ciclo tac con regressione del tumore primario di circa un centimetro. Iniziata dopo il quarto ciclo di chemio terapia di mantenimento con pemetrexed e a ridosso del secondo in data 28/04/2017 è stata effettuata la seconda tac di controllo,  evidenziando un aumento della massa tumorale con interessamento che attualmente si estende dallo dall’ilo alla pleura parietale, con cui prende ampio contatto, purtroppo o per fortuna durante la tac mia madre ha avuto una piccola crisi epilettica quindi le hanno fatto immediatamente una risonanza alla testa che evidenzia una piccola area nodulare a localizzazione corticale in sede occipitale sinistra con modesto edema perifocale: tale reperto è riferibile a localizzazione ripetitiva. E un’ulteriore puntiforme aree di enhancement si apprezza a carico della corteccia percentuale destra.
Quello che è strano è che mia madre si sente talmente bene che credeva di avere risposte positive, di essere in regressione e non pensava minimamente di ritrovarsi in questa situazione, infatti ad oggi presenta solo un po’ di stanchezza e una rara e leggera tosse.

A questo punto le porgo il mio quesito:
Come dobbiamo comportarci ? E’ meglio una terapia di seconda linea classica o una immunoterapica naturalmente dopo aver trattato la metastasi alla testa?
In caso di scelta della classica in caso di progressione sarà  sempre possibile accedere al l’immunoterapia come terza linea?
E viceversa ? Cioè seconda linea immunoterapia, e terza chemio? Ma poi le metastasi celebrali rispondono al nivolumab?

Spero possa rispondere a queste mie domande,
Intanto la ringrazio per il sostegno e la dedizione che ci offre.

Infiniti saluti
Federico

Caro Federico...

non entro nello specifico del caso di tua mamma, per il quale avrei bisogno di valutare con attenzione tutta la documentazione sanitaria disponibile (come descritto alla pagina IL MIO CASO), ma cercherò di rispondere al quesito più importante che mi poni (e che ritengo interesserà molti visitatori), aggiungendo una breve risposta agli altri eventualmente non trattati.

Come probabilmente sai, l’AIFA ha approvato nella determina 252 del 16/2/2017 il Nivolumab (che, fra l’altro, è il primo immunoterapico ad essere approvato in Italia per il cancro del polmone) con le seguenti parole:

“Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) «Opdivo» e’ indicato per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) localmente avanzato o metastatico dopo una precedente chemioterapia negli adulti”

Una interpretazione letterale del testo vorrebbe voler dire che l’immunoterapia non è fattibile dopo una seconda linea di chemioterapia, mentre una più ampia interpretazione dello stesso darebbe alle parole “una precedente chemioterapia” il significato di una chemioterapia di qualunque tipo e durata (includendo così la chemioterapia di mantenimento e quella di seconda linea).  Quest’ultima ritengo sia la interpretazione più realistica, e penso che lo ritengano ugualmente molti medici italiani.  Dunque l’immunoterapia (per ora fattibile in Italia col solo Nivolumab) può esser fatta anche dopo più linee di chemioterapia… come, viceversa, la chemioterapia può essere sempre ripresa, in qualunque momento dell’evoluzione clinica di una determinata malattia, quando l’oncologo ne ritenga utile e tollerabile la sua ripetizione.  In conclusione, dopo una prima chemio, è possibile scegliere liberamente fra le due opzioni: continuare la chemioterapia o passare al Nivolumab.

Ma cosa dicono i medici esperti sull’argomento?… Anch’essi non si sbilanciano molto, anche se sembrano propendere per il NIvolumab soprattutto nel cancro squamoso del polmone. A tale proposito queste sono le raccomandazioni degli esperti europei incaricati di stilare, appena lo scorso anno, le linee guida della società scientifica europea ESMO:

“Nivolumab at 3 mg/kg every 2 weeks is recommended in pretreated patients with advanced SCC [I, A; ESMO-MCBS v1.0 score: 5]. It represents a treatment option in pretreated patients with advanced NSCC [I, B; ESMO-MCBS v1.0 score: 5]. PD-L1-positive tumour patients benefitted from the use of nivolumab, compared with docetaxel [I, B]. In PD-L1-negative tumours, nivolumab and docetaxel showed similar results, with a more favourable toxicity profile for nivolumab [II, A].”

In conclusione, dopo una prima linea di trattamento chemioterapico sono possibili entrambe le opzioni terapeutiche anche se l’immunoterapia, essendo la forma di trattamento più promettente, andrebbe preferita, certamente nella forma squamosa del tumore al polmone, ma anche negli adenocarcinomi polmonari e nelle altre varianti istologiche di tipo non a piccole cellule.

Infine due parole, per l’attività del Nivolumab sulle metastasi nel SNC:  non ho una risposta univoca dal momento che i dati scientifici su questo aspetto sono pressoché assenti, al punto da indurre i ricercatori ad implementare uno studio esattamente su: Nivolumab in Symptomatic Brain Metastases (CA209-322).  C’è però da dire che un piccolo report clinico aveva evidenziato due risposte su 5 pazienti trattati: Intracranial response to nivolumab in NSCLC patients with untreated or progressing CNS metastases.

Spero di esser stato chiaro.

Cordialmente,

Gianfranco Buccheri

GIANFRANCO BUCCHERI

Leave a Reply

Your email address will not be published.