Immunoterapia degli anziani: possibile?

Immunoterapia degli anziani: possibile?

Gentile Dott.Buccheri,
le sottopongo un quesito che credo possa essere interessante anche a molti altri pazienti.
A mio padre, fresco e arzillo ottantenne, è stato diagnosticato un adenocarcinoma, già purtroppo metastatico con secondarismi encefalici.
Il tumore esprime un’aberrazione genetica EGFR esone 20 (una delle più difficili da trattate) ma anche una sovraespressione PD- L1 superiore al 50% (per l’esattezza 70%).
Tuttavia l’oncologo non ha preso minimamente in considerazione un intervento immunoterapico (Pembrolizumab, ad esempio) sostenendo che immunoterapia ha scarse possibilità di riuscita terapeutica in pazienti anziani (sopra i 70 anni, per intenderci).
Ciò detto e considerando che i pazienti metastatici sono presenti in percentuali rilevanti nella terza età, qual’è l’effettiva efficacia negli immunoterapici in pazienti anziani e in discrete-buone condizioni di salute?
Un ringraziamento anticipato per la sua disponibilità e un plauso alla sua competenza.

Fabio

Gentile Sig. Fabio ...

come lei giustamente sottolinea, la mutazione dell’esone 20 del gene che esprime l’EGFR è piuttosto rara (4-10% di tutte le mutazioni EGFR) ed è, purtroppo, assai poco responsiva alla terapia anti-EGFR standard (Mutazione dell’esone 20 del EGFR: quale terapia?).

Per tale ragione, nel caso di suo papà, la presenza della mutazione in questione finisce per essere un fattore ostacolante, piuttosto che favorente, il trattamento ottimale: terapia con anti-EGFR, no perché poco efficace; terapia con immunoterapici, no perché fattibile solo dopo una prima linea di trattamento con anti-EGFR… Come accennavo nell’articolo su citato, c’è sempre la possibilità di usare l’Osimertinib (il più più efficace fra gli anti-EGFR già approvati in questa particolare situazione) o  di entrare in una sperimentazione clinica con nuovi farmaci anti-EGFR, per poi avere la via aperta all’immunoterapico…

Ma lei mi dice: “l’oncologo non ha preso minimamente in considerazione un intervento immunoterapico” … e vengo dunque al suo quesito.

Le dirò che sono francamente sono stupito da questa affermazione, perché mai sentita in precedenza.  Al contrario sono veri alcuni fatti:

  1. Tutti i grandi studi internazionali sull’immunoterapia non anno mai avuto, fra i loro criteri di esclusione, l’età anagrafica avanzata (nessun limite in sù, molti escludono i giovani sotto i 18 anni).
  2. Nelle indicazioni all’immunoterapia approvate dalle maggiori Agenzie Governative sul Farmaco del mondo non si fa alcun accenno all’età anagrafica. La nostra, l’ AIFA  -ad esempio nel RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO Pembrolizumab,- in riferimento a situazioni come è quella di suo papà, dice testualmente: “KEYTRUDA in monoterapia è indicato nel trattamento del NSCLC localmente avanzato o metastatico negli adulti il cui tumore esprime PD-L1 con TPS ≥ 1 % e che hanno ricevuto almeno un precedente trattamento chemioterapico. I pazienti con tumore positivo per mutazione di EGFR o per ALK devono anche avere ricevuto una terapia mirata prima di ricevere KEYTRUDA”, non facendo né qui, né altrove cenno alcuno all’eta del paziente per il quale il farmaco è approvato.
  3. Un’analisi di 264 pazienti di età uguale o superiore a 75 anni, con TPS <50% (come é il suo papà), inclusi negli studi KEYNOTE-010, KEYNOTE-024, and KEYNOTE-042 e presentata al recente congresso ELCC-2019 di Ginevra,  ha dimostrato una probabilità statisticamente significativa di sopravvivere un tempo DOPPIO con Pembrolizumab, rispetto alla sola chemioterapia.
  4. Infine, ad oggi almeno, dovrebbe valere per tutti gli oncologi la posizione ufficiale dell’ASCO che, dopo aver premesso che le conoscenze su benefici dell’immunoterapia negli anziani sono ancora insufficienti, dichiara testualmente che:
      1. Older adults with good performance status appear to benefit similarly to single-agent checkpoint inhibitor therapy (i.e., PD-1 or PD-L1) as their younger counterparts.
      2. Overall toxicity appears similar both across landmark trials and in single-institutional studies

Spero di esserle stato utile.

Cordiali saluti,.

direttore medico
Gianfranco Buccheri

PS. dopo aver scritto questo articolo, ho scoperto che più di un anno fa la pensavo allo stesso modo: Immunoterapia anche negli ultraottantenni?…

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