Dubbi sulla valutazione della risposta… ed altri ancora.

Dubbi sulla valutazione della risposta… ed altri ancora.

Buongiorno dott. Buccheri,
sono un medico psichiatra ma scrivo come figlio di un padre di 72 anni non fumatore che in seguito ad un approfondimento per dolori muscolari è stato diagnosticato un Adenocarcinoma. Inizialmente la Tac non metteva in evidenza metastasi (con speranza di operazione ) ma con l’approfondimento con la PET il 27 Luglio si sono messe in evidenza “piccole” metastasi ossee, al surrene e al cervello. Ad un approfondimento è risultato positivo alla mutazione EGFR.
Dal 24 agosto ha iniziato ad effettuare terapia con Erllotinib cp 150 mg. Mio padre al momento sta clinicamente bene, con i naturali effetti collaterali dermatologici che inizialmente erano molto evidenti ma ora si sono stabilizzati. Ha effettuato al momento una iniezione con Zometa per le metastasi ossee e ne farà un’ altra tra un mese.
E’ stata fissata un controllo Pet in data 27 novembre.
Ho due domande?
1) non è presto per effettuare un controllo PET perché sono passati solo tre mesi pieni di terapia.? Inoltre il confronto viene effettuato con una Pet effettuata il 27 luglio e lui ha iniziato terapia il 24 agosto..nel frattempo in quel mese il tumore e le metastasi non potrebbero essere aumentate rischiando di darci un “falso negativo?”
2) Ho chiesto all’oncologa che ci segue nel caso che la Pet non ci desse i risultati sperati se poteva apparire utile provare con altro farmaco Iressa? La dott.ssa mi ha detto che in quel caso non avrebbe senso e mio padre dovrebbe fare una chemioterapia perché non potrebbe entrare nei farmaci di seconda generazione. Mi chiedo ma i farmaci Iressa e Erlotinib non hanno differenza nella loro efficacia ? Dovrebbe quindi fare la Chemio nel caso di risposta negativa o si potrebbe fare un approfondimento sulle mutazioni? Forse mi muovo troppo di anticipo e dovrei sperare in una risposta positiva a tale farmaco ma mi volevo muovere di anticipo..
Grazie

Caro amico...

Buon giorno, collega!
Normalmente, come ALCASE, noi chiediamo l’autorizzazione a pubblicare domanda e risposta sul sito o, in alternativa, un’iscrizione come socio sostenitore: http://www.alcase.it/contatti/ (qualora si voglia discutere più a fondo il caso clinico e si chiede riservatezza). Però ho notato che lei ha già fatto l’iscrizione come socio dell’associazione, per cui le risponderò subito e poi, se lo vorrà, pubblicherò il tutto.
Prima di entrare nell’argomento, quindi le do il benvenuto fra noi, e la informo che la sua iscrizione le darebbe il diritto di partecipare al meeting che ALCASE sta organizzando nel prossimo mese di novembre.

E vengo alle sue domande:

non è presto per effettuare un controllo PET perché sono passati solo tre mesi pieni di terapia? No, direi di no. Tre mesi van bene…poi certo i risultati andranno controllati dopo altri tre mesi, per poi passare a 6…
Inoltre il confronto viene effettuato con una Pet effettuata il 27 luglio e lui ha iniziato terapia il 24 agosto..nel frattempo in quel mese il tumore e le metastasi non potrebbero essere aumentate rischiando di darci un “falso negativo?” Qui ha ragione, il confronto fra TAC molto anticipata rispetto all’inizio del trattamento e 1° controllo post-trattamento deve tener conto di questa variabile non eliminabile nè quantificabile. Il successivo 2° controllo a sei mesi dall’inizio del trattamento sarà dirimente (nel caso non si vedano sostanziali variazioni nel primo confronto, quello a 3 mesi..).
Ho chiesto all’oncologa che ci segue nel caso che la Pet non ci desse i risultati sperati se poteva apparire utile provare con altro farmaco Iressa? Si potrebbe anche fare, ma la via maestra è quella suggerita dalla sua oncologa (più avanti il perchè).
Mi chiedo ma i farmaci Iressa e Erlotinib non hanno differenza nella loro efficacia ? Minima. Agiscono entrambi con lo stesso meccanismo d’azione sullo stesso recettore. E’ anche vero però che in letteratura sono segnalati casi (sporadici) di resistenza a un farmaco e non all’altro.
Si potrebbe fare un approfondimento sulle mutazioni? Assolutamente sì, questo è sempre consigliabile (http://www.alcase.it/2014/01/caris/), ma a questo punto consiglierei di farlo alla nuova progressione dopo una nuova biopsia (le caratteristiche geniche del tumore variano spontaneamente nel tempo, a seguito della terapia e sono espresse in maniera disomogenea nel tumore…).
Quella che segue è la strategia che le consiglierei di seguire è:
OK col Tarceva (e speriamo che tenga sotto controllo, anche senza grandi risposte obiettive, il tumore per un anno/due o più);
Alla progressione: RE-BIOPSIA e mappatura genetica completa (ancora oggi, se si vuole qualcosa di ben fatto in questo campo, bisogna farla fare all’estero:  e subito dopo inizio della chemio fino a nuova progressione.
Nuova terapia con farmaco mirato (ottenuto mediante la mappatura genetica del tumore) o con Nivolumab (un immunostimolante veramente efficace, che in Italia, attualmente, può essere prescritto solo dopo chemioterapia:
Spero di esser stato chiaro e di aver risposto compiutamente a tutti i suoi dubbi.

Cordiali saluti, Gianfranco

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