Risultati sorprendenti dello studio IFCT-0302 volto a stabilire l’ottimale followup post chirurgico…

Risultati sorprendenti dello studio IFCT-0302 volto a stabilire l’ottimale followup post chirurgico…

followup postchirurgico

Attualmente, l’intervento chirurgico è lo standard di cura per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule operabile (ovvero in stadio I-IIIA), con o senza chemio/radioterapia in rapporto allo stadio patologico. Purtroppo, nonostante la rimozione totale del tumore, rimane un rischio relativamente alto di sviluppare recidive. 

La tomografia computerizzata, ovvero la TAC, è in grado di rilevare casi di recidiva precoce e quindi, potenzialmente, di salvare delle vite, grazie a un intervento di cura più tempestivo. Tuttavia, la TAC è una procedura diagnostica piuttosto complessa, che può arrecare stress psicologico al paziente ed un aumentato rischio di radiazioni a causa delle ripetute scansioni.

Questo studio francese ha cercato di valutare una volta per tutte se sia meglio seguire i pazienti post-intervento con o senza TAC.

Lo studio ha reclutato un alto numero di pazienti, precedentemente sottoposti a resezione completa del tumore e stadio patologico I-IIIA, che sono stati assegnati in modo casuale a uno di due tipi di follow-up: uno che prevedeva un intervento minimo (cioè solo radiografie del torace) e uno che prevedeva la TAC del torace più la radiografia, ovvero un approccio radiologico che generalmente è in grado di rilevare tumori in modo molto più precoce. sono stati quindi confrontati i due gruppi per vedere se c’erano differenze significative in termini di sopravvivenza.

Dobbiamo ammettere che, prima di leggere i risultati dello studio, ritenevamo verosimili delle conclusioni diverse:  è risaputo, infatti, che la diagnosi tempestiva del tumore equivale a tassi di sopravvivenza più elevati.  Ma, sorprendentemente, lo studio non ha mostrato alcuna differenza statisticamente significativa nei tassi di mortalità tra i due gruppi. 

Segue il riassunto dello studio in originale, la sua traduzione in italiano ed il nostro commento:


Summary

Background

Even after resection of early-stage non-small-cell lung cancer (NSCLC), patients have a high risk of developing recurrence and second primary lung cancer. We aimed to assess efficacy of a follow-up approach including clinic visits, chest x-rays, chest CT scans, and fibre-optic bronchoscopy versus clinical visits and chest x-rays after surgery for resectable NSCLC.

Methods

In this multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial (IFCT-0302), patients aged 18 years or older and after complete resection of pathological stage I–IIIA NSCLC according to the sixth edition of the TNM classification were enrolled within 8 weeks of resection from 122 hospitals and tertiary centres in France. Patients were randomly assigned (1:1) to CT-based follow-up (clinic visits, chest x-rays, thoraco-abdominal CT scans, and fibre-optic bronchoscopy for non-adenocarcinoma histology) or minimal follow-up (visits and chest x-rays) after surgery for NSCLC, by means of a computer-generated sequence using the minimisation method. Procedures were repeated every 6 months for the first 2 years and yearly until 5 years. The primary endpoint was overall survival analysed in the intention-to-treat population. Secondary endpoints, also analysed in the intention-to-treat population, included disease-free survival. This trial is registered with ClinicalTrials.govNCT00198341, and is active, but not enrolling.

Findings

Between Jan 3, 2005, and Nov 30, 2012, 1775 patients were enrolled and randomly assigned to a follow-up group (888 patients to the minimal follow-up group; 887 patients to the CT-based follow-up group). Median overall survival was not significantly different between follow-up groups (8·5 years [95% CI 7·4–9·6] in the minimal follow-up group vs 10·3 years [8·1–not reached] in the CT-based follow-up group; adjusted hazard ratio [HR] 0·95, 95% CI 0·83–1·10; log-rank p=0·49). Disease-free survival was not significantly different between follow-up groups (median not reached [95% CI not estimable–not estimable] in the minimal follow-up group vs 4·9 [4·3–not reached] in the CT-based follow-up group; adjusted HR 1·14, 95% CI 0·99–1·30; log-rank p=0·063). Recurrence was detected in 246 (27·7%) of 888 patients in the minimal follow-up group and in 289 (32·6%) patients of 887 in the CT-based follow-up group. Second primary lung cancer was diagnosed in 27 (3·0%) patients in the minimal follow-up group and 40 patients (4·5%) in the CT-based follow-up group. No serious adverse events related to the trial procedures were reported.

Interpretation

The addition of thoracic CT scans during follow-up, which included clinic visits and chest x-rays after surgery, did not result in longer survival among patients with NSCLC. However, it did enable the detection of more cases of early recurrence and second primary lung cancer, which are more amenable to curative-intent treatment, supporting the use of CT-based follow-up, especially in countries where lung cancer screening is already implemented, alongside with other supportive measures.

Funding

French Health Ministry, French National Cancer Institute, Weisbrem-Benenson Foundation, La Ligue Nationale Contre Le Cancer, and Lilly Oncology.

Premessa

Anche dopo la resezione di un carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio iniziale, i pazienti hanno un alto rischio di sviluppare una recidiva e un secondo carcinoma polmonare primario. In questo studio, abbiamo mirato a confrontare, dopo intervento chirurgico per un NSCLC resecabile, l’efficacia di un approccio di follow-up -che comprendeva visite mediche, radiografia del torace, CT  (TAC) toracica e broncoscopia a fibre ottiche- con le sole visite mediche e la radiografia del torace.

Metodi

In questo studio multicentrico, in aperto, randomizzato, di fase 3 (denominato IFCT-0302), i pazienti di età pari o superiore a 18 anni, dopo resezione completa per NSCLC, in stadio patologico I-IIIA secondo la sesta edizione della classificazione TNM sono stati arruolati, entro 8 settimane dalla resezione, in 122 ospedali e centri terziari in Francia. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale (1:1) al follow-up basato sulla CT (visite cliniche, radiografie del torace, CT toraco-addominale e broncoscopia a fibre ottiche per istologia di non adenocarcinoma) o al follow-up minimo (visite e radiografie del torace) dopo intervento chirurgico per NSCLC, mediante una sequenza generata al computer utilizzando il metodo di minimizzazione. Le procedure sono state ripetute ogni 6 mesi per i primi 2 anni e annualmente fino a 5 anni. L’endpoint primario era la sopravvivenza globale analizzata nella popolazione secondo il criterio “intent-to-treat”. Gli endpoint secondari, anch’essi analizzati nella popolazione intent-to-treat, includevano la sopravvivenza libera da malattia. Questo studio è registrato con ClinicalTrials.gov, NCT00198341, è attivo, ma non sta reclutando.

Risultati

Tra il 3 gennaio 2005 e il 30 novembre 2012, 1775 pazienti sono stati arruolati e assegnati in modo casuale a un gruppo di follow-up (888 pazienti al gruppo di follow-up minimo; 887 pazienti al gruppo di follow-up basato su CT). La sopravvivenza globale mediana non era significativamente diversa tra i gruppi di follow-up (8·5 anni [95% CI 7·4–9·6] nel gruppo di follow-up minimo vs 10·3 anni [8·1–non raggiunto] nel gruppo di follow-up  basato su CT; il rapporto di rischio aggiustato [HR] 0·95 (95% CI 0·83–1·10; log-rank p=0·49). La sopravvivenza libera da malattia non era significativamente diversa tra i gruppi di follow-up (mediana non raggiunta [IC 95% non stimabile-non stimabile] nel gruppo di follow-up minimo vs 4·9 [4·3-non raggiunto] nel gruppo CT- gruppo di follow-up basato su HR aggiustato 1·14, 95% CI 0·99–1·30; log-rank p=0·063). La recidiva è stata rilevata in 246 (27,7%) di 888 pazienti nel gruppo di follow-up minimo e in 289 (32,6%) pazienti di 887 nel gruppo di follow-up basato su CT. Il secondo carcinoma polmonare primitivo è stato diagnosticato in 27 (3,0%) pazienti nel gruppo di follow-up minimo e in 40 pazienti (4,5%) nel gruppo di follow-up basato su CT. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi correlati alle procedure di studio.

Interpretazione

L’aggiunta della TAC toracica al follow-up che include visite mediche e radiografie del torace dopo intervento chirurgico non ha comportato una sopravvivenza più lunga tra i pazienti con NSCLC.  Tuttavia, ha consentito l’individuazione di un maggior numero di casi di recidiva precoce e di secondo carcinoma polmonare primario, che sono più suscettibili al trattamento con intento curativo. Ciò supporta l’uso di un follow-up basato sulla CT, specialmente nei paesi in cui lo screening del cancro del polmone è già implementato, unitamente ad altre misure di sostegno.


NOSTRO COMMENTO:

Sebbene questo studio non sia stato in grado di  dimostrare che l’aggiunta della TAC migliori i tassi di sopravvivenza, verosimilmente per un basso potere statistico del test, ha però confermato che la TAC consente di rilevare più casi di recidiva precoce e di secondo tumore primitivo del polmone.  Questo è ovviamente un punto cruciale, in quanto prima si rileva la recidiva, prima si può intervenire. 

C’è anche da dire che lo studio non è stato in grado di suddividere i risultati in base allo stadio della malattia. Questa è una grande pecca, in quanto il rischio di recidiva aumenta con lo stadio e, di conseguenza, i controlli TAC dovrebbero essere ancora più determinanti nel follow-up dei pazienti con tumore in stadio più avanzato.

Pertanto, nonostante i risultati un po’ inattesi, l’interpretazione finale supporta l’uso del follow-up con la TAC,  soprattutto nei paesi in cui lo screening del cancro del polmone è già implementato.  Quest’ultima affermazione degli autori francesi è particolarmente importante, in quanto ci fa indirettamente notare il paradosso della pratica clinica attuale in Italia. 

Le TAC di follow-up sono ampiamente (e giustamente) prescritte per i pazienti precedentemente sottoposti a resezione di tumore del polmone. Tuttavia, come evidenzia questo studio, i vantaggi non sono poi così evidenti.   A differenza dell’uso della TAC per lo screening di soggetti ad alto rischio, che invece riscontra un’inconfutabile riduzione della mortalità per cancro del polmone (si confronti a tale proposito la pagina ALCASE dedicata allo screening).

In poche parole, sembra illogico investire nella diagnosi precoce di recidive (che non porta benefici certi), se prima non si investe “pesantemente” nella diagnosi precoce della malattia (che invece è in grado di salvare migliaia di vite umane con assoluta certezza). 

Anna Muroni

direttore medico

Gianfranco Buccheri

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