Chirurgica radicale del tumore, alla diagnosi o post-chemioterapia cito-riduttiva.  Stessa prognosi?

Chirurgica radicale del tumore, alla diagnosi o post-chemioterapia cito-riduttiva. Stessa prognosi?

Buon giorno, Egr. Dr. Buccheri, innanzi tutto ringrazio ALCASE per il suo lavoro e posso dire ad oggi che se non esisteva questo gruppo sarei annegatanella disperazione. Le vorrei porre dei quesiti ovviamente so che Lei dovrà affrontare in maniera generica… ma purtroppo credo che le domande che Le porrò siano comuni a gran parte di noi, sono molto angosciata e vorrei capire quanto più possibile la patologia di mio marito.

Mio marito è stato operato in data 11.05.20 di adenocarcinoma polmone dx. È stato sottoposto ad una sleeve lobectomy. L’operazione è tecnicamente riuscita. Le invio le parti salienti dell’istologico che riassume anche la storia clinica. Sono molto preoccupata, da alcune cose che l’istologico evidenzia. Adesso farà l’ultimo ciclo di chemio adiuvante (Carboplatino AUC5 ev, g1 Gemcitabina 1000mg/mq ev, g1,8 cq21-28 giorni) a il 28 agosto effettuerà la rivalutazione tac. Ovviamente per lo stadio di partenza e per i punti di mio dubbio elencati sotto chiedo quanto sia possibile una eventuale recidiva? Il Chirurgo devo dire era entusiasto per la riuscita e ci avrebbe dato ottime speranze….ma la mia paura è incontrollabile…

La ringrazio per il Suo supporto sin da ora

Patrizia Amadei

Le elenco di seguito ciò che mi spaventa nell’istologico ma lo allego comunque in quanto una semplice estrazione di dati preoccupanti per la sottoscritta possono essere magari da un esperto come Lei visti in un complesso a 360°:

il valore ki67 indice proliferazione al 70%, eppure il pezzo tolto è risultato essere da istologico un yT1cN0, il chirurgo toracico mi aveva al prposito tranquillizzato essendo veramente molto regredito; depone a favore di recidiva? indice G3 – quindi poco differenziato – depone a favore di recidiva? RESIDUL FOCI DI ADENOCARCINOMA CON STRUTTURE ACINARI (60%), NIDI SOLIDI (20%) E AREE DI SCRESCITA LEPIDICA (20%). depone a favore di recidiva? INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DI STROMI PERIBRONCHIALI. Unica infiltrazione i margini del bronco però sono liberi ma tale infiltrazione depone a favore di recidiva?

DAI ONCOLOGICO U.O.C. ANATOMIA PATOLOGICA

Paziente affetto da NSCLC (adenocarcinoma) del LSD N2 (diagnosi tramite EBUS-TBNA presso l’Ospedale di Modena, 19/12/19) sottoposto a CHT neoadjuvante (CDDP+ Gemcitabina), ultimo ciclo 23/03/20. Alla TC tb di rivalutazione (27/03/20): riduzione 40-50% del T e del 50-60% delle linfadenopatie in stazione 4R e 10R; lieve riduzione anche delle adenopatie in stazione 2R; invariate le aree di GG del LSD e apice polmonare sinistro. Caso discusso in sede GOM Polmone di Siena in data 31/03/20, con indicazione a trattamento chirurgico. Alla TC/PET DEL 03/04: “Riduzione volumetrica, rispetto all’esame TC del dicembre u.s., della nota lesione neoplastica del LSD (28x23mm EX 35x27mm circa) che presenta una propaggine all’interno del mediastino con compressione sul BPDX; impossibile stabilire se si tratti del To se sia riferibile ad un LN patologico della 10R, indissociabile dalla neoplasia. Ridotti gli altri LN mediastinici omolaterali precedentemente segnalati nelle stazioni 10R e 4R, con ogni probabilità attualmente non patologici. Invariate sia le lesioni polmonari miste (solido-ground glass) del LSD che le lesioni di ground glass del LSD e del LSS. Non altre localizzazioni di malattia nei distretti anatomici esplorati. Non versamento pleuro-pericardico. Significativa riduzione delle dimensioni e dell’intensità di captazione della lesione del LSD (SUV max 3,2 vs 6,4); negativizzazione delle linfoadenopatie in sede 4R (SUV max=1,6 vs. 3,4) e 10R SUV max= 1,8 vs. 2,5). Assenza di fissazione in corrispondenza dei noti reperti di ground glass del LSD e LSS.”
MATERIALE INVIATO:
I: P.I. 1.O. margine di resezione bronchiale (cfr 7475/20); II: Prima trancia bronchiale ; III: LSD ; IV: Linfonodi 11 R; V: Linfonodi 11R lobo inferiore; VI: Linfonodi 1OR; VII: Linfonodi 7; VIII: Linfonodi 4R; IX: Linfonodi 3; X: Linfonodi 2R
QUESITO DIAGNOSTICO:
Staging postCHT? Ricerche mutazionali?
DESCRIZIONE MACROSCOPICA:
– P.I. 1.O. margine di resezione bronchiale (cfr 7475/20): frammento di 3,3×0,4×0,3 cm. Una inclusione (1).
II: Prima trancia bronchiale: Trancia della lunghezza di 2,5 cm e del Ø di 1,4 cm, circonferenziale solo per un tratto di 0,4 cm. Tre inclusioni.
– LSD: lobo polmonare delle dimensioni di 13×9,5×5 cm con trancia di resezione bronchiale, non suturata, di 1,5 cm e sutura chirurgica di 16 cm con punti metallici. Si inchiostra con china la trancia e la sutura chirurgica. Al taglio si apprezza la presenza di una neoformazione di colore bianco-nerastro di consistenza solida a margini irregolari, poco definiti di 2,7×2,5×1.8 cm, distante 0,2 cm dalla trancia di resezione bronchiale lobare, 1,5 cm dalla sutura chirurgica e 0,1 cm dalla pleura viscerale. Il restante parenchima polmonare appare in parte enfisematoso. Otto inclusioni (5 – 13).

– Linfonodi I I R: vari frammenti. Una inclusione (14).
– Linfonodi 1 IR lobo inferiore: un frammento. Una inclusione (15).
– Linfonodi 10R: vari frammenti. Una inclusione (16).
– Linfonodi 7: vari frammenti. Una inclusione (17).
– Linfonodi 4R: due frammenti. Una inclusione (18).
– Linfonodi 3: due frammenti. Una inclusione (19).
– Linfonodi 2R: due frammenti. Una inclusione (20).

DESCRIZIONE ISTOLOGICA:

-1 (1: P.I. 1O. margine di resezione bronchiale (cfr 7475/20)); – 2-3 (margine prossimale prima trancia bronchiale); 4 ( margine distale
prima trancia bronchiale); – 5 (trancia LSD ): non infiltrazione neoplastica.
– 6 (linfonodi ilari emergenti): non documentabili linfonodi, non infiltrazione neoplastica.

– 7 (neoformazione e sutura); – 8 (neoformazione e pleura viscerale); – 9-10 (neoformazione): nel contesto di un’area di fibro-sclerosi con con focali infiltrati linfo-monicitari si documentano residui foci di adenocarcinoma con strutture acinari (60%), nidi solidi (20%) e aree di crescita lepidica (20%). La quota proliferante (Ki67%) ha valori massimi pari al 70%, La neoplasia si estende agli stromi peri-bronco
principale , tuttavia a distanza dalla trancia di resezione bronchiale.
– 11-13 (parenchima polmonare LSD): aree di adenocarcinoma a crescita puramente lepidica (diametro massimo 0.4 cm)
– 14 (Linfonodi 11 R): quattro linfonodi, non infiltrazione neoplastica
– 15 (Linfonodi 11R lobo inferiore): un linfonodo, non infiltrazione neoplastica.
– 16 (Linfonodi 10R): due linfonodi, non infiltrazione neoplastica.
-17 ( Linfonodi 7): quattro linfonodi, non infiltrazione neoplastica.
– 18 (Linfonodi 4R): un linfonodo, non infiltrazione neoplastica.
– 19 (Linfonodi 3): tre linfonodi, non infiltrazione neoplastica.
– 20 (Linfonodi 2R): tre linfonodi, nonm infiltrazione neoplastica.
DIAGNOSI:
RESIDUL FOCI DI ADENOCARCINOMA CON STRUTTURE ACINARI (60%), NIDI SOLIDI (20%) E AREE DI SCRESCITA LEPIDICA (20%).
DIAMETRO MASSIMO 2.7 CM
NON INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DELLA TRANCIA DI RESEZIONE BRONCHIALE.
NON INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DEL MARGINE DI RESEZIONE PARENCHIMALE.
INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DI STROMI PERIBRONCHIALI.
NON INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DI SETTE LINFONODI DELLE STAZIONI NI.
NON INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DI UNDICI LINFONODI DELLE STAZIONI N2.
YpTlc NO G3
STIMA REGRESSIONE POST-CHEMIOTERAPIA PARI A CIRCA 40%.
DETERMINAZIONE DELLA TRASLOCAZIONE DEL GENE ALK TRAMITE RILEVAMENTO CON TECNICA DI IMMUNOISTOCHIMICA DELLA PROTEINA CHINASI DERIVANTE, CON RABBIT MONOCLONAL PRIMARY ANTIBODY (VENTANA anti-ALK D5F3) SU PIATTAFORMA VENTANA.
RISULTATO: NEGATIVO Controllo positivo: tumore miofibroblastico.
DETERMINAZIONE DELLA TRASLOCAZIONE DEL GENE ROSI TRAMITE RILEVAMENTO CON TECNICA DI IMMUNOISTOCHIMICA DELLA PROTEINA CHINASI DERIVANTE, CON RABBIT MONOCLONAL PRIMARY ANTIBODY (CELL SIGNALING TECHNOLOGY anti-ROSI D4D6) SU PIATTAFORMA VENTANA.
RISULTATO: NEGATIVO
Controllo positivo e negativo: linee cellulari polmonare e mammaria. ROS1 Analyte Control Block. HistoCyte Laboratoires
DETERMINAAZIONE ESPRESSIONE DELLA PROTEINA PDLI CON ANTICORPO VENTANA PDL1( SP263) SU PIATTAFORMA VENTANA.
DOCUMENTABILE POSITIVITA’ DI MEMBRANA NEL 60 % DELLE CELLULE NEOPLASTICHE
Controllo positivo: tonsilla
SNOMED:
T-28000                M-81403
BLL RSS BLL
Data Referto: 21/05/2020

Gentile Signora Patrizia ...

mi duole dover confermare che qualcuno dei parametri che la preoccupano (uno di questi messo in evidenza dal nostro oncologo, il Dr. Federico Cappuzzo la cui opinione ho voluto verificare prima di risponderle e la cui risposta incollo qui di seguito) ha un significato prognostico sfavorevole.  Il problema principale però è quello messo in evidenza dal titolo di questo post, il cui senso è “a parità di stadio patologico, l’asportazione radicale di un  tumore parzialmente regredito dopo chemioterapia neo-adiuvante possiede la stessa radicalità chirurgica di quella effettuata subito dopo la diagnosi e la conferma clinica di operabilità?…”.  La risposta è NO.  A parità di stadio, determinato a seguito dell’intervento, vi sono più probabilità di recidiva nel primo caso.

Perché?… Perché nel primo caso (asportazione del tumore dopo chemioterapia cito-riduttiva), il tumore era già certamente esteso in aree non radicalmente resecabili, come per esempio i linfonodi mediastinici; nel secondo caso vi erano probabilità assai basse che lo fosse.  Il successivo esame patologico post-chirurgico si basa poi sul campionamento effettuato dal chirurgo, che è casuale per definizione.  E che pertanto non permette di azzerare la differenza di rischio esistente fra le due condizioni.

Nel caso di suo marito, ad esempio, è stato prelevato ed analizzato un solo linfonodo della stazione 4 (tracheo-bronchiale), il che non consente di escludere con certezza assoluta che non siano rimasti linfonodi sede di micro metastasi nella stessa stazione.

Ecco come spiega lo stesso concetto il Dr. Cappuzzo e la valutazioni prognostiche che egli si sente di poter fare:

La presenza di malattia N2 all’esordio è sicuramente il fattore che maggiormente determina il rischio di ripresa. Da quello che ho potuto vedere sembra che la chemioterapia prechirurgica abbia considerevolmente ridotto il diametro del tumore e soprattutto abbia indotto una completa regressione della malattia linfonodale mediastinica. Questo è sicuramente il fattore che incide di più e in senso favorevole sull’attesa prognostica. Il fatto che la K67 sia alta è viceversa un fattore prognostico sfavorevole. Provando a tirare le somme, con i limiti di non conoscere minimamente il paziente e le sue condizioni, oltre a non sapere nulla sulle caratteristiche biologiche della malattia si può ritenere che la chemioterapia abbia considerevolmente ridotto il rischio di ripresa, anche se un potenziale rischio rimane e questo giustifica i controlli periodici cui il paziente dovrà sottoporsi.”

Spero di essere stato utile.

Cordiali saluti,

.

direttore medico
Gianfranco Buccheri

Leave a Reply

Your email address will not be published.

A Novembre, mese di sensibilizzazione del cancro al polmone,
le città italiane aderiscono alla campagna Illumina Novembre 

e si illuminano di bianco.
Perché?

 


Per informare sulla patologia e soprattutto sui nuovi strumenti terapeutici e diagnostici, ed in particolare sui test molecolari.