Cancro polmonare non a piccole cellule

Raccomandazioni di trattamento ESMO

Clinical Practice Guidelines

Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1–v27, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw326

Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

S. Novello1, F. Barlesi2, R. Califano3,4, T. Cufer5, S. Ekman6, M. Giaj Levra7, K. Kerr8, S. Popat9, M. Reck10, S. Senan11, G. V. Simo12, J.Vansteenkiste13 & S. Peters14 on behalf of the ESMO Guidelines Committee

Traduzione italiana a cura di ALCASE Italia (anno 2017)

cassa-risparmio-torinoLa pubblicazione di queste pagine è stata possibile grazie al continuo supporto economico della Fondazione Cassa di Risparmio di Torino.

Abbreviazioni
IASLC: International Association for Lung Cancer Study;
ATS: American Thoracic Society;
ERS: European Respiratory Society;
NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer): cancro del polmone non a piccole cellule;
NSCC (Non Squamous Cell Carcinoma): cancro del polmone non a piccole cellule, di tipo non squamoso;
SCC (Squamous Cell Cancer): cancro del polmone non a piccole cellule, di tipo squamoso;
PS (Performance Status): stato di validità clinica;
CT (Computed Tomography): Tomografia computerizzata, comunemente nota con la sigla TAC;
PET (Positron Emission Tomography): tomografia ad emissione di protoni;
BSC (Best Supportive Care): migliore terapia di supporto senza terapia anti-cancro;
QoL (Quality of Life): qualità di vita.

Linee Guida per i pazienti
sulla base delle linee guida di pratica clinica ESMO

Una guida ESMO per i pazienti

Questa guida è stata preparata per aiutare e comprendere meglio la natura del cancro polmonare non a piccole cellule (NSCLC) e i trattamenti disponibili.
Esso include informazioni sui diversi sottotipi di NSCLC, le cause della malattia e come viene diagnosticata, nonché una guida aggiornata sui tipi di trattamenti disponibili e tutti i possibili effetti collaterali.
Le informazioni mediche descritte in questo documento sono basate sulle linee guida ESMO per la pratica clinica (CPG) per il NSCLC, che sono progettate per aiutare gli oncologi medici alla diagnosi e alla gestione del NSCLC, in fase precoce, localmente avanzato o metastatico.
Tutti i CPG ESMO sono preparati e rivisti da esperti che utilizzano prove acquisite dalle ultime sperimentazioni cliniche, dalla ricerca e dall’opinione degli esperti.
Le informazioni contenute in questa guida non devono essere considerate come sostituzioni dei consigli del medico. Egli conosce la storia medica completa del paziente e lo aiuterà al miglior trattamento.
Questa guida è stata sviluppata e rivista dai:
Rappresentanti della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO): Silvia Novello; Solange Peters; Raffaele Califano; Jean-Yves Douillard; Francesca Longo; Claire Bramley; E Svetlana Jezdic
Rappresentanti della European Oncology Nursing Society (EONS): Anita Margulies; Roisin Lawless
Patient advocate from Lung Cancer Europe (Luce) e dalle donne contro il cancro ai polmoni in Europa (WALCE): Stefania Vallone

Riepilogo delle informazioni chiave

Introduzione al cancro del polmone

• Il cancro del polmone nasce da cellule nel polmone cresciute in modo anomalo che si moltiplicano per formare un grumo o tumore.
• Il cancro polmonare non-piccole-cellule (NSCLC) è un tipo di cancro del polmone, differenziato dal cancro polmonare a piccole cellule (SCLC) a causa del modo in cui le cellule tumorali appaiono al microscopio.
I tre principali tipi di NSCLC sono: Carcinoma a cellule squamose, adenocarcinoma e carcinoma del polmone (indifferenziato) a grandi cellule.
Sono diagnosticati allo stesso modo ma possono essere trattati in modo diverso.
• Il cancro al polmone è il quarto tumore più comune in Europa; il cancro ai polmoni non a piccole cellule rappresenta l’85-90% di tutti i tumori polmonari.
Il fumo è il principale fattore di rischio per lo sviluppo del cancro del polmone.
• In Europa, c’è stata una diminuzione della mortalità per cancro ai polmoni tra gli uomini, mentre è in aumento nelle donne – questo riflette una differenza tra le tendenze del fumo nei sessi.

Indicazioni su diagnosi, opzioni di trattamento e follow-up di NSCLC nelle tabelle seguenti

• Si sospetta il cancro del polmone se una persona ha sintomi come tosse persistente o ripetute bronchiti/polmoniti, ansia, raucedine, dolore al torace o emissione di sangue con tosse (emottisi). Altri sintomi possono essere febbre,perdita d’appetito, perdita di peso inspiegabile e stanchezza.

• Dopo un esame clinico, il medico organizzerà – una radiografia e / o una tomografia computerizzata (CT o, come è più comunemente nota, TAC)

— o PET, tomografia a emissione di positroni

— o risonanza magnetica [MRI])  per valutare la posizione e l’estensione del cancro

— biopsia (di cellule o tessuto prelevato dal tumore)

Il tutto per confermare o meno una diagnosi di NSCLC.

• I tipi di trattamento per NSCLC includono:

Chirurgia

Radioterapia, uso di dosi misurate di radiazioni per danneggiare le cellule tumorali e fermarle nella loro crescita.

Chemioterapia, uso di farmaci anti-cancro per distruggere le cellule tumorali. La chemioterapia può essere somministrata da sola o in associazione con altri trattamenti.

Terapia mirata – farmaci più recenti che funzionano bloccando i segnali che permettono alle cellule tumorali di crescere.

Immunoterapia – un tipo di trattamento destinato a rafforzare le difese naturali del corpo per combattere il cancro.

• Combinazioni di diversi tipi di trattamento sono spesso offerti in base allo stadio e al tipo di NSCLC, alla condizione e alle comorbidità del paziente (malattie o disturbi aggiuntivi).

Il trattamento adiuvante può essere utilizzato in alcuni pazienti – da solo o in combinazione con altre terapie anti-cancro.

Il cancro è stadiato in base alla dimensione del tumore, al coinvolgimento dei linfonodi regionali e se è diffuso al di fuori del polmone ad altre parti del corpo. Queste informazioni vengono utilizzate per scegliere il miglior trattamento.

Stadio iniziale (stadio I-II) NSCLC:
– La chirurgia è il trattamento principale per la fase precoce.
– La chemioterapia può essere somministrata dopo la chirurgia (chemioterapia adiuvante) nei pazienti con stadio II.
– La radioterapia (sia la radioterapia stereotassica ablativa (SABR) che radioterapia convenzionale) è un’alternativa all’intervento chirurgico in pazienti che non sono in grado di sottoporsi all’intervento o che non desiderano eseguire interventi chirurgici.
– La radioterapia adiuvante può essere somministrata quando non è stato possibile rimuovere completamente il tumore durante l’intervento chirurgico.

NSCLC localmente avanzato (stadio III):
– Il trattamento può implicare diversi tipi di terapia (terapia multimodale).
– Se è possibile rimuovere il tumore (cioè il tumore è resecabile), le opzioni di trattamento includono:
»» Terapia di induzione (trattamento iniziale somministrato per ridurre le dimensioni del tumore prima di un secondo trattamento) composta da chemioterapia con o senza radioterapia, seguita da un intervento chirurgico;
»»  Chirurgia seguita da chemioterapia adiuvante e / o radioterapia.
»»  Chemoradioterapia (cioè la chemioterapia e la radioterapia eseguita contemporaneamente ).
– Il tipo di trattamento – e talvolta la sequenza di trattamenti – offerto ai pazienti in fase III resecabile dipenderà dall’estensione e dalla complessità dell’intervento chirurgico richiesto.
– Il trattamento preferito in fase III non resecabile è la chemioradioterapia. In alternativa, chemioterapia e radioterapia possono essere somministrate consecutivamente in pazienti che non tollerano il trattamento contemporaneo.

NSCLC metastatico (stadio IV):
– E’ considerato indicato come metastatico o in stadio IV quando la malattia si è diffusa oltre il polmone, origine del tumore.
– Solo raramente è possibile rimuovere il NSCLC metastatico con l’intervento chirurgico o curarlo radicalmente con radioterapia.
– Il principale trattamento per i pazienti con NSCLC metastatico è la chemioterapia intravenosa con una combinazione di due farmaci (con o senza senza l’aggiunta del bevacizumab.)
L’ immunoterapia in prima linea è in fase di valutazione; con questa indicazione recentemente è stato approvato il pembrolizumab.
E’ probabile che l’immunoterapia nei prossimi anni, in pazienti selezionati, possa sostituire o completare la chemioterapia di prima linea.

– La scelta di farmaci da utilizzare dipenderà in larga misura dalla salute generale del paziente e dal sottotipo istologico del tumore.
– Il trattamento con terapie orali mirate è indicato nei pazienti i cui tumori contengono mutazioni specifiche (alterazioni) dei geni codificanti i recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR) o i geni della chinasi del linfoma
anaplastico (ALK), come determinati da test molecolari su biopsia tumorale.
– Dopo 4-6 cicli di chemioterapia con due farmaci chemioterapici, per i pazienti in buone condizioni salute generale, è possibile attivare una terapia di mantenimento con un farmaco chemioterapico chiamato Pemetrexed, con o senza una terapia mirata a base di bevacizumab. L’erlotinib può essere offerto come trattamento di mantenimento in pazienti i cui tumori hanno mutazioni EGFR.
– Se c’è recidiva, possono essere offerti trattamenti di seconda e terza linea.
Queste indicazioni dipendono dal trattamento di prima linea ricevuto e dalla salute generale del paziente. Le opzioni di trattamento includono: la chemioterapia (Pemetrexed o Docetaxel), immunoterapia (Nivolumab o Pembrolizumab), antiangiogenici con Nintedanib o Ramucirumab in combinazione con Docetaxel ed altre terapie mirate (afatinib, gefitinib, erlotinib, crizotinib, ceritinib, alectinib or osimertinib).
»»  L’attività dell’immunoterapia è influenzata dalla espressione nel tumore del ligando della proteina della morte programmata 1 (PD-L1), come determinata da specifici test molecolari su biopsia tumorale. Il Pembrolizumab – ma non il Nivolumab – può essere prescritto solo nei tumori che sono PD-L1 positivi. Altri farmaci immunoterapici sono in fase di valutazione negli studi clinici.
»» I pazienti che hanno ricevuto un trattamento di prima linea con erlotinib, gefitinib o afatinib, presentando il loro tumore la mutazione EGFR, e che hanno sviluppato successivamente una mutazione EGFR T790M, possono essere
trattati con Osimertinib.
»» I pazienti i cui tumori hanno riarrangiamenti ALK e che hanno ricevuto il trattamento di prima linea con crizotinib, possono essere trattati con Ceritinib o Alectinib in seconda linea. Altri inibitori di ALK sono sotto valutazione nelle sperimentazioni cliniche.

• I pazienti che hanno completato il trattamento per gli stadi I-III sono seguiti a livello clinico e radiologico ogni 3-6 mesi per i primi 2-3 anni e successivamente ogni anno.
• I pazienti che hanno completato il trattamento per la malattia metastatica sono seguiti con indagini radiologiche ogni 6-12 settimane (a seconda della loro idoneità per un ulteriore trattamento), in modo da decidere se e quando avviare una terapia di seconda linea.